ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате неиспользованного остатка аванса

Кому: ООО «РЕФОРМА»
Для передачи платёжному агенту: ООО «РОБОКАССА»
Чек направляется клиенту в соответствии с Федеральным законом от 22.05.2003 № 54-ФЗ.
Email: info@botprotection.ru

От: ________________________________________________________________
     (Ф. И. О. плательщика)
Дата рождения: ____________________________________________________
Адрес: _____________________________________________________________
Email и телефон: ___________________________________________________

Данные аккаунта и платежа
Email аккаунта / номер аккаунта: ____________________________________
Защищаемый домен (если есть): _______________________________________
Дата платежа: ______________________________________________________
Сумма платежа: ________________________________________________ руб.
Номер операции / чека ООО «РОБОКАССА»: ______________________________
Последние 4 цифры карты (если применимо): ___________________________

Прошу прекратить оказание услуг по указанному аккаунту (если услуга
ещё действует) и вернуть неиспользованный остаток аванса после
окончательного расчёта по договору.

Платёж был совершён через ООО «РОБОКАССА». Прошу оформить возврат
через ООО «РОБОКАССА» на исходный способ оплаты. Если возврат на
исходный способ оплаты невозможен, прошу связаться со мной по
указанному email для согласования допустимого способа возврата.

Ориентировочная сумма возврата: ________________________________ руб.

Мне известно, что окончательная сумма возврата определяется после
расчёта стоимости фактически оказанных услуг и подтверждённой
задолженности. Если сумма изменится по результатам расчёта, прошу
сообщить её на указанный email.

Приложения:
1. Копия документа, удостоверяющего личность (если потребуется для
   идентификации плательщика; направляется только по защищённому
   каналу после запроса).
2. Подтверждение платежа / электронный чек.
3. Иные документы: __________________________________________________

Дата: «____» ______________ 20____ г.

________________________ / ________________________________
       подпись                         Ф. И. О.

Не указывайте в заявлении полный номер банковской карты, срок её
действия, CVV/CVC-код, пароль или код из СМС. Для поиска платежа
достаточно номера операции/чека и других запрошенных идентификаторов.